Nejspíše není nutné vysvětlovat, že nemám na mysli vašeho praktického lékaře (ani jiného lékaře, který vás měl či má v péči), ale lékaře, který píše závěrečnou zprávu pacientů (nebo – v terminologii DRG – hospitalizačních případů), které propouští. Od vás se očekává, že jeho závěry převedete do alfanumerického kódu MKN-10, což musíte provést ještě k tomu podle často ne zrovna nejsrozumitelnějších a každý rok se měnících pravidel.

Způsob a výsledek psaní souhrnu diagnóz v České republice se značně odchýlil od toho, co kdysi býval, i od toho, co je obvyklé v jiných zemích a konečně i od toho, co je od diagnostického souhrnu očekáváno jako od podkladu pro kódování. Není jasné kdy a proč k této deviaci došlo, ale je zřejmé, že jde o dlouhodobější trend, proto není a nebude snadné věci změnit. Lékaři jsou bytosti, které velmi ochotně přijímají inovace v některých oblastech (jako je třeba použití nových léků a indikování nových typů vyšetření), ale v jiných oblastech trvají na zaběhnutých stereotypech. Tedy nejenže na nich trvají, ale ani nemají náladu se o případné změně bavit.

Takže po tomto optimistickém úvodu se podívejme na to, v čem tkví problém. Jde o dvě ve své podstatě zcela různé věci. První z nich je textace diagnóz. Druhou z nich je obsah diagnostického souhrnu. Probereme je pěkně popořadě, a aby se obě věci nepletly, tak se budeme věnovat v tomto článku jen první z nich.

Textace diagnóz

Z pohnutek, které mi nejsou úplně známé, ale v každém případě jsou liché, část lékařů zaznamenává klinické diagnózy přesným „číselníkovým“ textem MKN-10. Přitom si občas postěžují, že MKN-10 je opravdu hodně špatný seznam diagnóz. Výsledkem je, že diagnostické konstatování je málo přesné (případně zcela nejasné např. stran lokalizace, rozsahu apod.) a často používá z klinického hlediska neadekvátní terminologii.

Zvláště nápadnými příklady, demonstrujícími jak neurčitá informace je tímto způsobem poskytována, mohou být např. „diagnózy“: „Kožní absces‚ furunkl a karbunkl jiných lokalizací“ (to je popisek kódu L02.8), nebo „Jiné komplikace vnitřních ortopedických protetických pomůcek‚ implantátů a štěpů“ (to je popisek kódu T84.8)

Ze svého dojmu, že je to jen z pohodlnosti oněch lékařů, jsem byl vyveden, když jsem se zajímal, co tyto lékaře vede k tomu, že své závěry vyjadřují textem doslova a do písmene převzatým z MKN-10. U části z nich se ukázalo, že jsou přesvědčeni, že to tak má být a jen u některých to bylo opravdu pouze z pohodlnosti. Ti první nedovedli vysvětlit, kde a jak ke svému dojmu přišli; prostě měli pocit, že je to nutná oběť na oltář božstva, které se jmenuje DRG. Jeden lékař (bylo to v nedávné době, takže to mám v živé paměti) se skoro dětinsky radoval, že ve skutečnosti smí psát do diagnostického souhrnu „opravdové diagnózy“. Mimochodem – ten pojem „opravdová diagnóza“ se mi zalíbil a od té doby ho používám; díky tomu, že se textu MKN-10 říká diagnóza (což je v podstatě chybné; MKN-10 neobsahuje diagnózu, ale třídy ke klasifikování nemocí, resp. diagnóz) jsem někdy měl potíž popsat, co v diagnostickém souhrnu vlastně má být.

Takže, pokud vaši lékaři píší (přesněji řečeno – kopírují) do souhrnu diagnóz doslovné texty MKN-10, vysvětlete jim, že tam patří „opravdové diagnózy“ (a také jim vysvětlete, že MKN-10 není špatný seznam nemocí/diagnóz, ale zatím stále ještě použitelná klasifikace umožňující klasifikovat „opravdové diagnózy“).

Autor článku: MUDr. Petr Tůma