V prvním díle jsme si vysvětlili, že „vaším lékařem“ nemyslíme vašeho praktického lékaře nebo vašeho psychoanalytika, ale lékaře lůžkového oddělení. Právě jeho závěrečné zprávy, resp. diagnostické souhrny máte čest překládat do podoby kódů, které následně mohou být předmětem zkoumání a pochybností revizního lékaře.
Také jsme si řekli, že prvním závažným nedostatkem diagnostických souhrnů je způsob psaní diagnóz, při němž lékaři (ať již v dobrém úmyslu nebo z pohodlnosti) zaznamenávají původní (nezměněné, nerozšířené) číselníkové texty MKN-10.
Druhým nedostatkem diagnostických souhrnů, kterému se budeme věnovat v tomto článečku, je rozšiřování jednotlivých diagnostických položek o nejrůznější údaje, které nejsou diagnózami. Buď tedy nepatří do závěrečné zprávy vůbec nebo patří do jiných oddílů, než je diagnostický souhrn. Řekněme si rovnou, že zcela jasná a ostrá hranice mezi tím, co do souhrnu patří a tím, co do souhrnu nepatří, neexistuje. To ale neznamená, že každý lékař může k jednotlivé diagnóze připojit to, co zrovna v daný moment uzná za vhodné.
Věcný obsah diagnostického souhrnu
Pokusme se nejdříve nalézt nějaké hlavní vodítko pro určení, co do diagnostického souhrnu patří beze všech pochyb. Na vše ostatní se budeme zatím dívat velmi podezíravě a předpokládat, že jde o informace, které sice mohou být užitečné pro pochopení celého problému, pro popis závažnosti a dynamiky onemocnění nebo pro kontinuitu péče, ale do diagnostického souhrnu nepatří.
Instrukční příručka (tedy jakýsi „user guide“ pro MKN-10) říká, že „každé diagnostické konstatování by mělo poskytovat co nejvíce informací, aby bylo možno stav co nejpřesněji zařadit do odpovídající položky MKN“. Jinými slovy, vše, co je potřebné pro správnou klasifikaci stavu v MKN-10, do diagnostického souhrnu patří. Můžeme dodat, že vše, co není potřebné pro správnou klasifikaci stavu v MKN-10, do diagnostického souhrnu nepatří (pokud nějaký standard nebo konvence výslovně nestanoví, že tam určitý typ informace patří).
Pro lepší ilustraci se podívejme alespoň na jeden reálný příklad, který dokumentuje nestandardní přístup k diagnostickému souhrnu.
Příklad 1 – Diagnostický souhrn:
G406 St.p. epi paroxysmu typu GTCS, 1. anamn.
- obj. bez topického nálezu
- CT mozku a páteře – bez čerstvých patol. změn, bez traum. změn na skeletu lebky a C páteře
- EEG normální záznam
E039 Hypotyreoza
Komentář: údaje pod prvním řádkem diagnostického souhrnu patří do jiných částí závěrečné zprávy (do objektivního nálezu, do výsledků vyšetření případně, do epikrízy).
V uvedeném příkladu kodér snadno rozliší, co zahrnout do kódování a co nikoliv. Větší potíže při kódování působí doplňkové informace o diferenciální diagnostice (které další nemoci byly zvažovány jako alternativní vysvětlení potíží). Ty sice do zprávy patří, ale jejich místo je v klinické rozvaze (epikríze).
Které doplňkové informace k diagnózám patří do diagnostického souhrnu?
Upřesnění je vždy věcí místního standardu závěrečné zprávy. Mohu doporučit, aby u diagnóz byly uvedeny tyto informace (pokud jsou dostupné):
- Všechny typy pomocných klasifikací (stadium nemoci, stupeň postižení, aktuální aktivita nemoci apod.)
- Kalendářní údaj o začátku onemocnění; zejména u akutních stavů jako je infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, trauma apod., je vhodné uvádět přesné datum
- Rozlišení, zda jde o aktivní nebo neaktivní problém; to je ovšem nejlépe vyjádřeno tím, že diagnostický souhrn má dvě zřetelně oddělené části (pro aktivní problémy a pro neaktivní problémy), přičemž (pro potřeby DRG) za neaktivní problémy lze považovat ty, které neměly vliv na péči během epizody péče
Častou reakcí lékařů, kteří píší „obohacené“ diagnostické souhrny, je námitka: „A to vadí, že u diagnózy jsou nějaké další údaje? Vždyť to vlastně k té diagnóze patří.“ Zde musíme odpovědět kategoricky: „Ano, vadí“. Vadí to proto, že velká část údajů v závěrečné zprávě nějak souvisí s některou z diagnóz, a pokud se nestanoví pravidlo a hranice, mohli bychom časem „přestěhovat“ dvě třetiny zprávy do diagnostického souhrnu. A může to vadit (někdy více, někdy méně) i při kódování. Zejména začínající kodéři mají dojem, že by měli zakódovat vše, co je v diagnostickém souhrnu, a čím více nepatřičných informací v diagnostickém souhrnu je, tím více mají pochybností.
Uvažoval jsem o tom, proč vlastně lékaři do diagnóz dávají informace, o nichž není pochyb, že diagnostickým údajem ani trochu nejsou. (Příklad z praxe: u diagnózy je uvedeno „v pondělí kontrola u MUDr. Havránkové, předtím si vyzvedne zkumavky“). Myslím si, že je to proto, že zprávy jsou tak dlouhé, že lékaři, kteří je tvoří, nevěří, že zprávu někdo přečte pečlivě celou od začátku do konce, proto důležité údaje dají do části zprávy. Nebo máte jiné vysvětlení?
Autor článku: MUDr. Petr Tůma